ابراهیم نوری‌گوشکی، متخصص پزشکی خانواده و عضو پیوسته انجمن جهانی پزشکان خانواده (WONCA)، به مناسبت اول شهریورماه، روز پزشک در ایران، یادداشتی درباره جایگاه پزشک در نظام سلامت کشور ارائه کرده است. وی معتقد است که این مناسبت اگر قرار است فراتر از تبریک‌های رسمی معنا داشته باشد، باید پرسشی دشوارتر را نیز مطرح کند: پزشک در ایران امروز چه جایگاهی در جامعه دارد و جامعه، نظام سلامت و ساختار حکمرانی با پزشک چه کرده‌اند؟
به گزارش پایگاه خبری حکمرانی هوشمند، نوری‌گوشکی با اشاره به ابوعلی سینا، نماد پیوند علم، فلسفه، اخلاق و شناخت انسان، تأکید دارد که انتخاب روز بزرگداشت او به عنوان روز پزشک همچنان می‌تواند معنایی عمیق داشته باشد. اما به باور وی، پزشکی ایران امروز با دستاوردهای علمی و خدمات ارزشمند خود، تناقض‌های جدی را نیز تجربه می‌کند. او می‌گوید: «جامعه در لحظه بیماری، اضطراب و بحران به پزشک نیاز دارد؛ اما پزشک، به‌ویژه پزشک جوان و دستیار تخصصی، گاه خود را خسته، بی‌ثبات، کم‌شنیده‌شده و بی‌پناه احساس می‌کند. از او انتظار ایثار وجود دارد، اما درباره کیفیت زندگی و شرایط کارش کمتر گفت‌وگو می‌شود.»
این متخصص پزشکی خانواده با اشاره به جامعه‌شناسی پزشکی، تأکید دارد که نظام سلامت فقط مجموعه‌ای از بیمارستان‌ها، تجهیزات، داروها و متخصصان نیست. به باور وی، سلامت یک نهاد اجتماعی است و کارآمدی آن به کیفیت روابط میان مردم، پزشکان، سازمان‌ها و سیاست‌گذاران بستگی دارد. نوری‌گوشکی سه مفهوم انسجام، مشارکت و اعتماد را در این میان ویژه‌اهمیت می‌داند و تصریح می‌کند که اعتماد یک مفهوم یک‌بعدی نیست؛ بلکه شامل اعتماد فردی (بیمار به پزشک)، اعتماد عمومی (جامعه به نهادهای سلامت) و اعتماد سازمان‌یافته (همکاری پزشکان، انجمن‌ها و نهادها با یکدیگر) است.
وی هشدار می‌دهد که وقتی این سطوح اعتماد تضعیف شوند، پیامد فقط نارضایتی نیست؛ بلکه بیمار به دنبال نظرهای متعدد می‌رود، پزشک به پزشکی تدافعی روی می‌آورد، سیاست‌گذار بیشتر دستور صادر می‌کند و کمتر گفت‌وگو می‌کند و سازمان‌های حرفه‌ای از نهادهای حل‌مسئله به تماشاگر تبدیل می‌شوند. نوری‌گوشکی تأکید دارد: «بی‌اعتبار شدن پزشک فقط مسئله پزشکان نیست؛ مسئله سرمایه اجتماعی جامعه است.»
نوری‌گوشکی از مفهوم «کالاوارگی» در فلسفه اجتماعی و جامعه‌شناسی انتقادی سخن می‌گوید و معتقد است در نظام سلامت نیز خطر کالاوارگی وجود دارد. به باور وی، ممکن است پزشک نه به‌عنوان انسانی صاحب دانش و مسئولیت اخلاقی، بلکه صرفاً به‌عنوان «تولیدکننده خدمت» دیده شود؛ فردی که باید ساعات بیشتری کار کند، هزینه کمتری داشته باشد و خروجی بیشتری تولید کند. در سوی دیگر نیز بیمار ممکن است از انسانی دارای حق و کرامت به «مصرف‌کننده خدمت» تبدیل شود و سلامت به مجموعه‌ای از خدمات قابل خرید و فروش فروکاسته شود.
نوری‌گوشکی تأکید دارد که پزشکی با حساس‌ترین و سرنوشت‌سازترین لحظات زندگی انسان پیوند خورده است و رابطه پزشک و بیمار صرفاً در چارچوب اقتصادی تعریف نمی‌شود. او می‌گوید: «دانش پزشکی با سلامت و کرامت انسان گره خورده است و بدون اعتماد، همدلی، مسئولیت‌پذیری و احترام به کرامت انسان ناقص است.» وی با طرح این پرسش که آیا ساختار نظام سلامت امکان عمل اخلاقی را برای پزشک فراهم می‌کند، تصریح می‌کند: «پزشکی که به‌طور مزمن خسته است، از آینده اقتصادی خود نگران است و احساس می‌کند در تصمیم‌گیری‌ها نقشی ندارد، چگونه می‌تواند در بلندمدت تمام ظرفیت علمی، عاطفی و اخلاقی خود را بدون آسیب حفظ کند؟»
نوری‌گوشکی از دیدگاه فلسفه وجودی، به مسئله بیگانگی اجتماعی در میان پزشکان اشاره می‌کند و می‌گوید: «انسان فقط با انجام دادن یک وظیفه تعریف نمی‌شود؛ او نیاز دارد در کاری که انجام می‌دهد، معنا، اختیار، مسئولیت و امکان اثرگذاری را تجربه کند.» به باور وی، پزشکی برای بسیاری با یک «چرایی» آغاز می‌شود: کمک به انسان، کاهش رنج و خدمت به جامعه. اما اگر ساختار حرفه‌ای به‌گونه‌ای عمل کند که پزشک احساس کند فقط در حال اجرای دستورها، پر کردن فرم‌ها و عبور از شیفت‌هاست، فاصله میان معنای اولیه حرفه و تجربه روزمره افزایش می‌یابد. در چنین شرایطی، به باور این متخصص، مهاجرت فقط یک تصمیم اقتصادی نیست؛ بلکه رأی خاموش فرد به ساختاری است که دیگر در آن امکان پیش‌بینی آینده، مشارکت و تحقق حرفه‌ای خود را نمی‌بیند.
نوری‌گوشکی پزشک خانواده را یکی از مهم‌ترین آزمون‌های سیاست‌گذاری سلامت در ایران می‌داند و می‌گوید حدود ۲۱ سال پیش، پزشک خانواده روستایی با هدف تقویت مراقبت‌های اولیه و افزایش عدالت در دسترسی آغاز شد. اما به باور وی، این پرسش همچنان مطرح است که چرا پس از بیش از دو دهه، هنوز نتوانسته‌ایم پزشک خانواده و نظام ارجاع را به‌صورت یک الگوی ملی، پایدار و کارآمد در همه شهرها مستقر کنیم. نوری‌گوشکی پاسخ را فقط در عملکرد پزشکان نمی‌داند و معتقد است هیچ سیاست پیچیده‌ای با دستور اداری، بدون زیرساخت، بدون آمادگی نیروی انسانی و بدون ثبات حکمرانی به موفقیت نمی‌رسد.
وی در این زمینه به مواردی چون تثبیت نشدن تعرفه و نظام پرداخت، بلوغ نرسیدن زیرساخت‌های اطلاعاتی و نظام ارجاع، آماده نشدن کامل نظام آموزش پزشکی و توسعه نیافتن مراکز جامع سلامت آموزشی اشاره می‌کند. نوری‌گوشکی تأکید دارد که کشور به یک ساختار با ثبات و مبتنی بر اجماع برای راهبری پزشک خانواده نیاز دارد و می‌گوید: «نظام ارجاع را نمی‌توان صرفاً با نوشتن آیین‌نامه ایجاد کرد. نظام ارجاع یک قرارداد اجتماعی، سازمانی و حرفه‌ای است.»
نوری‌گوشکی یکی از مشکلات حکمرانی سلامت را فاصله گرفتن تصمیم‌گیری از تجربه میدان می‌داند و می‌گوید: «صف، محل مواجهه واقعی با بیمار، خانواده، فقر، محدودیت منابع، کمبود نیروی انسانی و تناقض میان دستورالعمل و واقعیت است.» به باور وی، ستاد برای طراحی و هماهنگی ضروری است؛ اما وقتی ستاد از صف جدا شود، تصمیم‌هایش ممکن است روی کاغذ منطقی و در میدان ناکارآمد باشند. نوری‌گوشکی تأکید دارد که سیاست‌گذاری خوب، سیاست‌گذاری با پیوند صف و ستاد است و حذف دانش تجربی پزشکان از سیاست‌گذاری، حذف بخشی از واقعیت است.
نوری‌گوشکی با اشاره به ورود هوش مصنوعی به نظام سلامت، می‌گوید این فناوری می‌تواند در تحلیل داده‌ها، کمک به تشخیص و کاهش بار اداری مفید باشد، اما هشدار می‌دهد که «اگر هوش مصنوعی صرفاً برای افزایش سرعت، کاهش هزینه و تولید بیشتر خدمات به کار گرفته شود، ممکن است همان روند کالاوارگی را تشدید کند.» وی معتقد است هوش مصنوعی نباید جایگزین رابطه انسانی پزشک و بیمار شود؛ بلکه باید به پزشک کمک کند تا زمان و توان بیشتری برای آنچه فناوری نمی‌تواند جایگزین کند داشته باشد: گوش دادن، همدلی، قضاوت اخلاقی، درک زمینه زندگی بیمار و مراقبت دلسوزانه. نوری‌گوشکی تأکید دارد که «هرقدر فناوری هوشمندتر می‌شود، ارزش همدلی، اعتماد، شفقت و مسئولیت انسانی در پزشکی کمتر نمی‌شود؛ بلکه بیشتر اهمیت پیدا می‌کند.»
نوری‌گوشکی در عین نقد صریح وضع موجود، بر این نکته نیز تأکید دارد که تصویر پزشکی ایران فقط تصویر بحران نیست. او به سرمایه‌های بزرگی از جمله پزشکانی که در دورترین مناطق خدمت می‌کنند، متخصصانی که استانداردهای علمی را حفظ کرده‌اند، تیم‌های درمانی که در بحران‌ها در خط مقدم ایستاده‌اند و نسلی از پزشکان جوان که با وجود دشواری‌ها همچنان انگیزه دارند، اشاره می‌کند. به باور وی، «مشکل ایران کمبود انسان توانمند نیست؛ مشکل اصلی، چگونگی سازمان‌دهی، شنیدن و به‌کارگیری این توانمندی‌هاست.» نوری‌گوشکی تأکید دارد که نقد امروز باید اصلاح‌گر و امیدآفرین باشد، نه تخریب‌گر و می‌گوید: «برای اصلاح نظام سلامت به ناامیدی پزشکان نیاز نداریم؛ به بازگرداندن حس تعلق و اثرگذاری آنان نیاز داریم.»
نوری‌گوشکی در پایان یادداشت خود، بزرگداشت ابوعلی سینا را یادآور پیوند میان علم، فلسفه و انسان می‌داند و می‌گوید در سنتی که ابن‌سینا نمایندگی می‌کند، پزشکی صرفاً مجموعه‌ای از مهارت‌های فنی نبود؛ بلکه با پرسش از انسان، عقل، اخلاق، شناخت و مسئولیت پیوند داشت. وی معتقد است روز پزشک می‌تواند به‌جای تبریک‌های تکراری، آغاز گفت‌وگویی جدی درباره بازسازی منزلت پزشک، واقعی‌سازی نظام پرداخت، حمایت از پزشکان جوان، اجرای علمی پزشک خانواده و استفاده واقعی از انجمن‌های علمی و نیروهای صف در سیاست‌گذاری باشد.
نوری‌گوشکی تأکید می‌کند: «بزرگداشت واقعی پزشک یعنی ساختن نظامی که در آن دانش ارزش دارد، تجربه شنیده می‌شود، عدالت رعایت می‌شود، مشارکت واقعی است و انسان ـ چه بیمار و چه پزشک ـ به کالا تقلیل پیدا نمی‌کند.» به باور وی، ایران برای عبور از دشواری‌های امروز نظام سلامت، بیش از هر چیز به پیوند عدالت و دانش، اعتماد و مشارکت، صف و ستاد، فناوری و شفقت نیاز دارد و مهم‌تر از همه، بازگشت انسان به مرکز پزشکی.
انتهای پیام
